授权委托书（样表）

 (行政审批事项)

委托人：张三，法定代表人或者负责人姓名

工作单位：XXX公司与营业执照一致的单位名称    职 务：必填按实际情况填写

联系电话：182XXXXXXX 座机或手机号码均可 身份证件号码：必填18位身份证号

被委托人： 李四(人名)

工作单位：必填xxxxxx公司      职 务：必填 按实际情况填写

联系电话：必填156xxxxxxxx      身份证件号码：必填18位身份证号

兹委托 必填（被委托人姓名）向药品监督管理机关办理   必填（填许可项目）事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收   必填（事项名称）        批件的权利。

□5、其他权利                              。

委托期限自   必填年 必填月 必填日至  必填  年  必填月  必填  日。

有效的单位公章，公章上的企业名称与申请表中的单位名称一致

(委托人单位公章)                        被委托人： 李四(本人手写人)

必填x年  x必填 月必填 x  日        必填  x 年 必填 x 月  必填x 日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。